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標  題
子癲前症
張貼日期
2017-01-04
張貼單位
婦產科
內  容

子癲前症

子癲前症發生率在 2-8%,會造成母、嬰死亡的危險,在美國根據統計,死亡率雖有下降 趨勢,但仍佔懷孕母親死亡的 18%,不可輕忽,同時,因早產關係也增加了新生兒的罹病率和死亡率。所以,醫師務必清楚了解,儘管加強治療仍有高的死亡率。

子癲前症原因
子癲前症產生的機轉不明,但根據風險因子分析歸成兩大類:
一、孕婦疾病:如孕婦為高血壓、腎臟病、肥胖、糖尿病及高齡患者,會有較高比例的子癲前症發生率。
二、免疫因素:如孕婦為首次懷孕、有 HLA-DR4 基因、父親家族有子癲前症病史,易造成子癲前症的發生。有些疾病會同時具備上述二種因子,如以前有子癲前症病史、或自主免疫疾病(如 Grave’s 疾病、第 1 型糖尿病、紅斑性狼瘡 SLE)。因此母親的免疫系統可能與子癲前症的病理生理學有關聯。胎兒的胎盤與母親血液循環相通,可能刺激母親免疫反應,故子癲前症可能對胎兒或滋養層細胞抗原產生的一種自主免疫(alloimmune)反應。其中父親來源的抗原因素極為可能,因同一婦女與不同男性懷孕會有決然不同的結果。

復原方法
子癲前症的根除治療就是終止妊娠,取出胎兒和胎盤組織。此時須考量:(1) 在胎兒出生時胎盤與子宮分開,正如羊水栓塞一樣,胎兒和滋養層細胞會進入母親循環中,會有免疫性反應,症狀會持續一段時間;(2) 產後子宮內仍殘留滋養層組織,亦會有免疫性反應。因此,在生產後如輕輕以鈍刮匙將蛻膜(decidua,懷孕中子宮內膜組織稱之)刮除,是否可以加速復原?
1993 年,Magann 等研究報告 16 位在產後立即清除子宮內膜的子癲前症孕婦(刮除組), 與另 16 位產後未清除子宮內膜的子癲前症孕婦(控制組)做比較。結果:在產後 24 小時平均 動脈血壓(MAP),刮除組低於控制組(p < 0.0002);在小便量,刮除組高於控制組(p < 0.0002);在平均血小板量,刮除組為 167000/μL、控制組為 121000/μL(p < 0.0003),均為刮除組復原較快。
2013 年,Ragab 等研究報告 170 位子癲前症與 50 位子癲症孕婦(懷孕 24-39 週)、平均年齡 31.5 歲,其中有 125 位(58.1%)採剖腹生產,產後以鈍刮匙輕刮子宮內膜(刮除組), 並與另外相同情況的 160 位子癲前症與 40 位子癲症孕婦,其中有 130 位(65%)採剖腹生產,產後沒有刮子宮內膜(控制組)做比較。結果是:在產後 6、12、24 小時,刮除組有較低 的平均動脈血壓(MAP)和較高的平均血小板量;MAP 達≦ 105 mmHg 時間,刮除組平均為 40±3.2 小時、控制組平均為 86±5.3 小時(p < 0.05);產後 48 小時 creatinine 平均值,在刮 除組為 1.2、在控制組為 1.3,兩組無統計上差異;在產後 24 小時內發生抽筋者,在刮除組有 2 位、在控制組有 11 位(p = 0.02),兩組均無母親死亡。結論是:如子癲前症和子癲症孕婦, 產後施以子宮蛻膜清除,能加速 MAP 下降和血小板增加,有助於快速恢復正常,且是安全、有效的方式。
此外,Stevens 等研究子癲前症孕婦子宮中螺旋動脈(spiral arteries)和胎盤中 decidua parietalis,會有蛻膜血管病變(decidual vasculopathy, DV),即在血管旁有發炎性滲潤、類纖 維壞死(fibrinoid necrosis)、泡沫細胞(foam cells),發生率 40-60%。胎盤有 DV 的孕婦, 會有較高舒張血壓(diastolic blood pressure),日後有高風險的心血管疾病與栓塞,故子癲前症孕婦如在產後輕刮子宮內膜,或能減少子宮中螺旋動脈內 DV量,加速血壓下降。
麻醉方式和點滴注射量是子癲前症的另一重要問題。麻醉以脊椎膜外(epidural)最為理想,如孕婦血小板過低,或麻醉醫師有執行技術上的困難,可改全身麻醉,要注意的是,由於孕婦血壓升高或有咽喉水腫(子癲前症孕婦除下肢水腫外,肺和腦亦有水腫),會增加氣管插管的困難度。至於脊椎麻醉會伴隨低血壓的風險,此時如點滴速度過快,會造成肺和腦水腫更 加嚴重,且同時會出現抽筋、腦出血、肺水腫副作用,增加危險性。建議減少點滴約每小時 4 mL/kg,一天約 1200 mL,剖腹產後盡快進食,如進食良好便停止點滴注射。

結論
子癲前症屬高危險妊娠,需告知患者有死亡的風險,如能轉至醫學中心治療最為理想。而終止妊娠是治療子癲前症唯一方法,可考慮在生產後(無論自然或剖腹產)以鈍刮匙將殘留子宮內的蛻膜輕輕刮除,並減少點滴注射量,冀望降低母親死亡率。

摘自台灣婦產科醫學會會訊

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