婦產科

衛生福利部桃園醫院

:::
字體字級:較小字體預設字體較大字體
:::
捷徑位置 : 
>
>
最新消息
 
最新消息內容
標  題
羊水栓塞(孕婦的過敏反應症候群)
張貼日期
2016-12-29
張貼單位
婦產科
內  容

前言
是一種非常罕見,但是非常非常嚴重,災難性的產科疾病。是突然發作的,很難事先預測,也很難預防。
臨床表現
發作的時間點,最常發生在胎兒岀生時間的前後,可能正在待產陣痛,正在剖腹產手術中,或是產後不久。極少數發生在產後2天以上,或是還在懷孕期間(除非,可能由於腹部受傷,施行流產手術,或是抽羊水,才有機會讓羊水進入孕婦血管)。

突然間發作,而且一發作就非常非常嚴重。主要有四種症狀

1 孕婦血壓降低,休克, 心跳停止。

2 缺氧,呼吸困難或呼吸停止。

3 意識不清,甚至昏迷,或癲癇發作。

4 之後可能失去凝血功能,全身多處出血。

根據大規模的病例搜集統計,大多數孕婦在發病之後,很快就心肺衰竭。除了上述主要症狀之外,一些非特殊性的症狀,包括寒顫、噁心、嘔吐、躁動、癲癇等可能提早出現。有些羊水栓塞病人,比較沒那麼嚴重,只出現部分症狀,也是突然發作,但是呼吸困難及低血壓方面,沒那麼嚴重,病程比較短,存活率比較高。稱為「部分羊水栓塞症候群」。

低血壓 - 來自於心臟休克引起的血壓降低,是羊水栓塞症候群的主要特徵。約有85%病人的死因,就是心臟休克引起的。心臟休克後也容易附帶引起心律不整,也會增加處理上的困難。

缺氧 - 呼吸衰竭的結果就是嚴重的缺氧。這也是羊水栓塞症候群剛發作時的主要特徵。可以藉由血氧監測儀器發現。病人因為缺氧,會出現意識昏迷、躁動、嗜睡、呼吸困難、呼吸急促、心跳加速、膚色暗黒等症狀。聽診時,可能會聽到肺部雜音或是在X光片上看到肺部水腫的痕跡。甚至不用聽診器也可以聽到喘氣咻咻聲。有些病人在發作後一小時內就死亡,其原因有一半就是因為缺氧所致。如果存活下來,但是缺氧時間太久,會造成腦性麻痺,甚至腦死。

凝血功能失控 -- 大約有八成羊水栓塞症候群的病人,會出現凝血功能失控的症狀。最快在發作幾分鐘後,晚一點約幾小時後,病人開始不易凝固的出血,不論是打針的傷口或是陰道的傷口或是剖腹產的傷口,都不易凝固止血,身上也會出現瘀青。有少數病人就是以大量出血做為其主要症狀。往往會遍尋出血原因而無法解釋時,才想到是羊水栓塞症這個罕見疾病所引起。

危險性

1 佔了全美國孕婦死亡原因的一成。是主要造成孕婦死亡的原因之一。

2 85%的生還者會留下後遺症(神經學方面的後遺症)。

3 孕婦死亡率約三成至六成。

4 發作的前幾天是關鍵,大多數死亡發生在五天內。

5 新生兒的死亡率介於兩成至六成之間。存活的新生兒有一半有神經學方面的後遺症。


機率

很低,估計二萬次懷孕才有一次(介於八千分之一到八萬分之一)。

危險因子(那些狀況比較可能發生)
急速生產,多次生產,高齡孕婦,孕婦受傷,產程延滯,羊水中有胎便,使用催生藥,使用器械協助生產,剖腹產,有前罝胎盤或胎盤剝離,子宮頸裂傷,胎兒窘迫,子癎症等。
上述這些因素,只是相對而言,機率略高。基本上,很難藉由這些危險因子去事先預測,也很難預防。

診斷

主要根據臨床表現。而且要綜合所有症狀,不能只單看其中一兩樣症狀 。

只要孕婦在快要生產時,或是剛生產後,出現休克以及突發性的心肺功能減退,就要強烈懷疑。當然,也要排除掉上述的那些鑑別診斷的可能原因,才能做最後的診斷。

死亡病理解剖可以做為參考,但在正常孕婦也可能有類似發現,所以,並不以此做為診斷依據。


鑑別診斷-- 有些其他原因診斷,也會造成類似症狀,很容易混洧,必須小心分辨。

例如,其他産科疾病,如子宮破裂大量出血,或是胎盤早期剝離,或是子宮收縮不良大量出血,或是子癇症發作昏迷,或是生產期的心臟肌肉病變(peripartum cardiomyopathy)等。

此外,麻醉時,如果腰椎麻醉的位置太高,影響心肺功能,也會出現休克及呼吸困難;甚至局部麻醉,藥物進入孕婦血流引起毒性反應(local anesthetic toxicity)。

其他原因包括,肺部血塊栓塞(pulmonary embolism),肺部氣泡栓塞(air embolism),過敏性休克反應,敗血性休克,異物吸入堵塞呼吸,輸血過敏反應,心肌梗塞等,也會造成血壓降低休克,缺氧昏迷的類似症狀。

原因解釋(病理生理學)

羊水及羊水中的物質進入孕婦的血液循環,可能是從子宮頸打開的過程中,子宮頸血管有裂口,羊水才進入子宮頸的靜脈,或是從胎盤裂痕進入,或是藉由子宮裂傷,從血管的裂痕進入。

這些極少數的孕婦,可能體質特殊,一旦羊水進入孕婦血流中,誘發了孕婦體內一連串反應。

根據動物實驗的研究,羊水及羊水中的物質(表皮細胞、黏液等),進入孕婦血液中,造成肺部血管的栓塞,也造成肺部血管的收縮,肺部血壓昇高,血壓高到心臟難以將血液送入肺部,心臟本身停止,而且血液中的氧氣無法由肺部取得,血中氧氣濃度下降,體內缺氧,也會全身出現無血色的蒼白缺氧反應。此時孕婦已經休克,心肺功能已停止。經過緊急搶救,如果孕婦沒有死亡,之後體內的凝血因子被大量消耗,因此導致凝血功能失控,孕婦出現多處出血,包括大量陰道出血。肺部受傷後,細胞水腫,肺部失去氧氣交換功能,同樣會造成缺氧及休克,必須接上呼吸器來延續肺部功能。

也有學者持不同意見,因為正常孕婦的體內許多器官,都可以發現胎兒的細胞,包括肺部在內,而這些孕婦並沒有症狀,所以這些學者認為,羊水在肺部栓塞,只是一種現象,並不是造成誘發疾病的主因。羊水栓塞的臨床表現,跟嚴重過敏引起的休克,或是細菌感染引起的敗血性休克,頗為相似。因此,這些研究者認為,羊水及羊水中的物質(胞兒表皮細胞、黏液等),進入孕婦血液中,誘發孕婦體內異常的免疫系統反應,失控後釋放出過量免疫調節因子,這些因子,才是造成心臟休克及肺部損傷水腫,器官缺氧,凝血系統崩潰的主因。所以,也有人稱呼這個病為「孕婦的過敏反應症候群」。( 細菌感染引起的敗血性休克,是因為細菌的毒素endotoxins,進入孕婦的血液循環,誘發孕婦體內異常的免疫系統反應,失控後釋放出過量免疫調節因子,也會導致休克、缺氧、及凝血異常)到底,確切引起,孕婦體內異常的免疫系統反應的物質是什麼?還不確定。但應該是混在羊水中,跟著羊水進入孕婦體內。

心臟休克 - 動物實驗認為,羊水及羊水中的物質(表皮細胞、黏液等),進入孕婦血液中,造成肺部血管的栓塞,也造成肺部血管的收縮,肺部血壓昇高,血壓高到心臟難以將血液送入肺部,使心臟也跟著休克,心臟休克後,血壓跟著下降,造成全身休克。然而,從實際在羊水栓塞孕婦身上,所監測得到的血流數據顯示,與動物實驗的結果不符;孕婦出現的是,肺動脈高血壓,肺微血管高血壓,心臟輸出量減少,心臟收縮無力,可能是以心臟本身失去功能為主要病因。

綜合上述兩種理論,有學者提出兩段式的作用理論。先是肺動脈高血壓,使右側心臟失去功能,持續15至30分鐘,之後,接著左側心臟也接著失去功能。可能是因為右側心臟先失去功能,造成缺氧,或是孕婦體內大量釋出免疫發炎物質,或是羊水物質本身的抑制心肌作用,使得左側心臟也接著失去功能。

肺部衰竭- 肺部是人體主要交換取得氧氣的器官, 肺部衰竭之後,孕婦呈現全身缺氧,全身失去正常帶氧狀態的紅潤膚色,出現缺氧後的暗黑膚色。缺氧的原因,是由於肺部高血壓,血液流不進肺部進行氧氣交換。也因為心臟休克,即使血管中有帶氧氣的血,也無法送到全身。

經過搶救後,即使恢復部分心肺功能,由於肺部已受傷,七成病患會出現肺水腫,需要使用呼吸器才能維持肺部功能。所以,發作後幾個小時是關鍵的搶救時機,之後肺水腫可以逐漸恢復正常。

免疫炎症反應--由於羊水進入孕婦血液中,到造成肺部血管栓塞,通常會隔好幾個小時才發病,所以似乎不是單純由栓塞肺部血管所造成,所以,有學者認為,在這幾個小時,症狀延遲發作的時間內,羊水及羊水中的物質,應該會誘發一連串的免疫反應及發炎反應。的確,在某些羊水栓塞病人體內,發現免疫調節因子濃度與一般孕婦不同,免疫細胞也有活化現象。如果根據這個假說,羊水中的胎兒物質對孕婦而言,是外來物質,是一種抗原,誘發了孕婦體內的免疫反應,接著影響到心肺功能,導致疾病的發作。如果抗原的刺激性愈大,孕婦體內的免疫反應愈強,疾病愈嚴重。

治療
並沒有特效藥或是特殊治療方法。
主要是採取支持性療法,協助產婦撐過這個病程。
治療的目標,在於早期發現,儘快診斷,然後以最快的速度,挽回產婦缺氧及低血壓的狀態。否則,缺氧及低血壓將使孕婦腦部缺氧,可能變成植物人,胎兒缺氧可能死亡。

實際的做法如下:

1 以氣管插管及呼吸器以及氧氣,維持肺部呼吸功能。

2 維持血壓,藉由昇壓藥物、強心劑及補充點滴等。

3 積極地輸血,補充流失的血液及凝血因子。

4 侵入性儀器,積極地監控血壓、心跳速率、血容、血氧濃度、呼吸速率、胎兒心跳等變化。

5 儘快把胎兒生下來。

回瀏覽頁
 
衛生福利部桃園醫院
電話:總機電話:(03)369-9721 語音掛號:(03) 3796960 (03)3796870 
<桃園醫院> 33004 桃園市桃園區中山路 1492 號
No.1492, Zhongshan Rd., Taoyuan Dist., Taoyuan City 330, Taiwan (R.O.C.)
<新屋分院> 32748 桃園市新屋區新屋里14鄰新福二路六號總機電話: (03)497-1989 語音掛號: (03)4971209
No.6, Xinfu 2nd Rd., Xinwu Dist., Taoyuan City 32748, Taiwan (R.O.C.)
桃園醫院資訊室 2013 Tao-Yuan General Hospital. All rights reserved 建議最佳觀看解析度1024x768